新疆維吾爾自治區(qū)昌吉回族自治州吉木薩爾縣應(yīng)急管理局7月9日發(fā)布“吉木薩爾縣某制造有限公司“4·15”一般窒息事故調(diào)查報告”。

經(jīng)調(diào)查認定，吉木薩爾縣某制造有限公司“4·15”一般窒息事故是一起因作業(yè)人員未與取料設(shè)備保持安全距離，且同班作業(yè)人員違反操作規(guī)程打開10#下料口，造成一名作業(yè)人員被熟料壓埋窒息死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因：某租賃站員工俞某某違反某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》，在取料作業(yè)過程中未與取料設(shè)備保持安全距離，被熟料壓埋窒息死亡，且某租賃站員工張某某3違反某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》，未確保堆棚內(nèi)人員安全，直接打開10#下料口，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

報告全文如下：

2025年4月15日2時20分許，吉木薩爾縣某制造有限公司廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起一般窒息事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失143萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定及縣委、縣人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)的批示要求，2025年4月15日，我縣成立了由縣委常委、副縣長為組長，副縣長、縣應(yīng)急管理局黨委書記、局長為副組長，北庭工業(yè)園區(qū)管委會，縣公安局、應(yīng)急管理局、商工局、人社局、總工會有關(guān)人員組成的某制造有限公司“4·15”事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），事故調(diào)查邀請縣紀委監(jiān)委、縣檢察院參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位概況

1.某制造有限公司。統(tǒng)一社會信用代碼：9165************67，法定代表人：張某某1，登記狀態(tài)：在營（開業(yè)）企業(yè)，成立日期：2009年02月12日，注冊資本：人民幣叁億伍仟萬元整，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，營業(yè)期限：長期，住所：新疆昌吉州吉木薩爾縣某園區(qū)6號，經(jīng)營范圍：水泥的生產(chǎn)和銷售：銷售：礦粉、水泥熟料；提供勞動服務(wù)。2022年5月17日，某制造有限公司任命張某某1為公司主要負責(zé)人。

2.某租賃站。統(tǒng)一社會信用代碼：9165************9u，組織形式：個人經(jīng)營，類型：個體工商戶，注冊日期：2015年6月26日，經(jīng)營者：張某某2，經(jīng)營場所：新疆昌吉州吉木薩爾縣某物流園，經(jīng)營范圍：許可項目：道路貨物運輸（不含危險貨物）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準）。一般項目：機械設(shè)備租賃：勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；五金產(chǎn)品批發(fā)；勞動保護用品銷售；運輸設(shè)備租賃服務(wù)；土石方工程施工；非金屬礦及制品銷售；水泥制品銷售；非金屬廢料和碎屑加工處理；固體廢物治理。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）

（二）合同簽訂情況

某制造有限公司（甲方）與某租賃站（乙方）于2025年3月15日簽訂《勞務(wù)外包合同》，合同約定的勞務(wù)工作內(nèi)容是提供石灰石、原煤、石膏破碎及輸送輔助，于2025年3月25日簽訂《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故現(xiàn)場基本情況

事故發(fā)生地點位于某制造有限公司西南角熟料堆棚10#下料口，下料口上寬下窄呈漏斗型，嵌入在熟料堆棚地下，料斗上口高于地面0.5米，長4米，寬3.6米，下口長2米，寬0.6米，料斗深2米，在下料口上方處設(shè)有一防止大件物料落下的鋼筋柵欄，輸送機皮帶設(shè)置在地下廊道內(nèi)，處在料斗下方，距地面約0.95米，廊道向東延伸，10#下料口棒調(diào)閥打開后，熟料經(jīng)下料口落到輸送機皮帶運至熟料8#庫。事發(fā)前，10#下料口上方有熟料，堆高約6米。

圖1事故現(xiàn)場示意圖

圖2事故現(xiàn)場圖片

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

4月14日20時55分許，張某某3、馬某（某租賃站員工）在破碎站值班室進行交接班，交接班時7#下料口處于堵塞狀態(tài)。接班后，張某某3到熟料廊道口7#下料口疏料未果。

21時5分許，張某某3關(guān)閉7#下料口，打開8#下料口，此時見到俞某某（某租賃站員工）在8#下料口處查看下料狀態(tài)，由于俞某某未戴口罩，張某某3讓其到廊道門口處。

21時40分許，張某某3在熟料大棚門口處遇到俞某某，兩人一同進入熟料堆棚內(nèi)，移走10#下料口處的一根鋼絲繩，隨后，張某某3前往熟料廊道檢查下料情況，俞某某站在熟料大棚門口。

21時50分許，張某某3到達熟料廊道，因8#下料口堵塞，便關(guān)閉8#下料口打開9#下料口；約十分鐘后，9#下料口堵塞，張某某3關(guān)閉9#下料口，打開10#下料口，觀察10分鐘左右，下料正常，隨即走出廊道口，前往電力室。

22時45分，張某某4（某租賃站員工）給俞某某打電話未接通，22時50分張某某4給張某某3打電話，詢問俞某某去向，張某某3回復(fù)，21時40分許與俞某某在熟料大棚門口分開后再未見到。隨即張某某2、張某某4開始在熟料堆棚、廊道、石膏堆棚、石灰石堆棚、8#庫頂、彩板房對面河道尋找俞某某，并多次給俞某某打電話，均未接通，也未找到俞某某。

23時16分至4月15日1時34分，李某某（某制造有限公司生產(chǎn)運營部副部長）、王某某1（某制造有限公司運營管理部部長）、王某某2（某制造有限公司生產(chǎn)調(diào)度）、柴某（某制造有限公司安全部部長）、劉某（某制造有限公司生產(chǎn)運營管理部部長）陸續(xù)接到現(xiàn)場員工報告，承包單位人員俞某某失聯(lián)，并開展尋找。

2時許，柴某、李某某、張某某3、張某某5再次進入熟料廊道尋找俞某某，2時20分許4人前后在10#下料口篦子處看到反光服，皮帶下方有血跡，隨后付某某（某制造有限公司安全部安全員）向縣應(yīng)急管理局電話匯報了俞某某失聯(lián)情況，柴某分別給110、120、119打電話報告，并開展救援工作。

（三）事故應(yīng)急處置及評估情況

1.事故信息接報及響應(yīng)情況

2時35分，劉某向張某某1進行匯報，張某某1安排盡快向相關(guān)部門報告。

2時44分，付某某向縣應(yīng)急管理局電話匯報了俞某某失聯(lián)情況。

3時05分、3時06分、3時15分柴某分別撥打110、120、119，同時組織現(xiàn)場救援。

2.事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

4月15日2時20分許，某制造有限公司立即組織兩臺裝載機進行清料，同時某租賃站聯(lián)系了1輛平板車和1臺挖掘機趕往事故現(xiàn)場。

3時30分許，110、120、119接到報警陸續(xù)抵達事故現(xiàn)場，迅速展開救援行動。隨后，縣應(yīng)急管理局、北庭工業(yè)園區(qū)管委會及商工局等相關(guān)單位也趕至現(xiàn)場。副縣長，副縣長、縣公安局局長到達現(xiàn)場開展救援指揮工作，并有序部署各項救援任務(wù)?，F(xiàn)場指揮人員根據(jù)救援作業(yè)面需求安排挖掘機、鏟車開展救援。同時組織企業(yè)職工設(shè)置警戒線、裝填沙袋、搭建支模和腳手架，防范次生事故的發(fā)生。

3.醫(yī)療救治和善后情況

19時30分許，救援人員在10#下料口篦子處發(fā)現(xiàn)俞某某，隨后消防救援人員將俞某某抬出后，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員現(xiàn)場檢查，已無生命體征，隨即將俞某某尸體送往吉木薩爾縣殯儀館。

4月16日，某租賃站與死者（俞某某）家屬雙方簽署賠償協(xié)議書，經(jīng)過雙方協(xié)商，確定對死者家屬的賠付款總額為140萬元，并依照相關(guān)法律法規(guī)及程序，將賠償款項支付給死者家屬。死者已于4月17日妥善安葬。

4.事故應(yīng)急處置評估

經(jīng)事故調(diào)查組評估，承包單位人員發(fā)現(xiàn)俞某某失聯(lián)后馬上報告某制造有限公司組織人員開展尋找，2時20分許在10#下料口篦子處看到反光服后迅速開展現(xiàn)場救援，某制造有限公司及時報縣應(yīng)急管理局、110、120、119進行應(yīng)急救援。事故發(fā)生后，縣委縣人民政府高度重視，相關(guān)職能部門救援響應(yīng)迅速、及時、有效，現(xiàn)場處置得當(dāng)，救援過程無次生衍生事故發(fā)生。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

俞某某，男，漢族，35歲，身份證號：6523**********2039，戶籍地：新疆奇臺縣，所屬單位：某租賃站，事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（gb6721-1986）規(guī)定，核定事故直接經(jīng)濟損失143萬元。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

某租賃站員工俞某某違反某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》，在取料作業(yè)過程中未與取料設(shè)備保持安全距離，被熟料壓埋窒息死亡，且某租賃站員工張某某3違反某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》，未確保堆棚內(nèi)人員安全，直接打開10#下料口，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.某租賃站未嚴格履行主體責(zé)任，未制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未制定全員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制；未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未嚴格執(zhí)行某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》。

2.某制造有限公司對承包單位管理不嚴格，未落實《承包方來公司管理程序》，未將某租賃站納入公司統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未及時檢查發(fā)現(xiàn)某租賃站未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度；對某租賃站從業(yè)人員培訓(xùn)不到位；未及時檢查發(fā)現(xiàn)某租賃站執(zhí)行《堆棚安全操作規(guī)程》不到位；風(fēng)險辨識不到位，未對熟料堆棚進行風(fēng)險辨識；未設(shè)置熟料堆棚安全警示標識。

（三）其他可能因素排查

吉木薩爾縣公安部門通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查詢問、尸體檢驗等工作，排除人為故意刑事嫌疑。

（四）事故性質(zhì)認定

經(jīng)調(diào)查認定，吉木薩爾縣某制造有限公司“4·15”一般窒息事故是一起因作業(yè)人員未與取料設(shè)備保持安全距離，且同班作業(yè)人員違反操作規(guī)程打開10#下料口，造成一名作業(yè)人員被熟料壓埋窒息死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、有關(guān)部門主要問題

（一）縣應(yīng)急管理局作為行業(yè)監(jiān)督部門，對某制造有限公司負有監(jiān)督管理職責(zé)，2025年對某制造有限公司開展檢查3次，發(fā)現(xiàn)隱患4條、提出建議2條，均已復(fù)查且企業(yè)已完成整改，對企業(yè)開展了主要負責(zé)人、安全管理人員法治大培訓(xùn)和工貿(mào)行業(yè)特殊作業(yè)監(jiān)護人培訓(xùn)，但在安全生產(chǎn)監(jiān)管中存在不細、不全問題，未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)未將承包單位納入統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理問題。

（二）北庭工業(yè)園區(qū)管委會作為屬地管理單位，對某制造有限公司負有屬地管理職責(zé)，開展安全生產(chǎn)日常管理不到位，且2025年對某制造有限公司安全生產(chǎn)檢查中，均未反饋檢查記錄相關(guān)情況。

（三）縣商務(wù)和工業(yè)信息化局作為行業(yè)管理部門，對某制造有限公司負有安全生產(chǎn)管理責(zé)任，要將安全生產(chǎn)作為行業(yè)管理的重要內(nèi)容，但2025年對某制造有限公司僅開展現(xiàn)場座談1次，指導(dǎo)督促某制造有限公司加強安全管理不足。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免予或不予追究責(zé)任人員（共1人）

俞某某，男，群眾，某租賃站員工，安全意識淡薄，違反某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》，在取料作業(yè)過程中未與取料設(shè)備保持安全距離，被熟料壓埋窒息死亡。對事故負有直接責(zé)任，鑒于其在本次事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。

（二）建議移送司法機關(guān)處理的人員（共1人）

張某某3，男，群眾，某租賃站員工，安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)，未落實某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》，未在啟動下料口皮帶前確認設(shè)備周圍無人員和障礙物，直接打開10#下料口，導(dǎo)致事故發(fā)生。對本次事故負有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（三）對事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議（共3人）

1.張某某1，男，中共黨員，某制造有限公司黨支部書記、董事長、經(jīng)理，對公司安全生產(chǎn)工作全面負責(zé)，疏于安全管理，未將某租賃站納入公司統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未嚴格落實《承包方來公司管理程序》；未及時檢查發(fā)現(xiàn)承包單位未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未落實督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時檢查發(fā)現(xiàn)某租賃站違反操作規(guī)程問題；風(fēng)險辨識不到位，未對熟料堆棚進行風(fēng)險辨識，并未采取相應(yīng)措施設(shè)置熟料堆棚安全警示標識等。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項、第五項之規(guī)定，建議吉木薩爾縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定給予行政處罰。

2.王某某1，男，中共黨員，某制造有限公司運營管理部部長，某制造有限公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員，履行崗位安全職責(zé)不到位，對承包單位安全生產(chǎn)資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件審核把關(guān)不嚴，未督促承包單位建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未督促某租賃站從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未落實檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時制止和糾正某租賃站作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項、第六項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議吉木薩爾縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定給予行政處罰。

3.柴某，男，中共黨員，某制造有限公司安全生產(chǎn)監(jiān)?