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某公司一名作業(yè)人員被水泥熟料壓埋窒息死亡

中國水泥網(wǎng)信息中心 · 2025-07-11 11:41

新疆維吾爾自治區(qū)昌吉回族自治州吉木薩爾縣應(yīng)急管理局7月9日發(fā)布“吉木薩爾縣某制造有限公司“4·15”一般窒息事故調(diào)查報告”。

經(jīng)調(diào)查認定,吉木薩爾縣某制造有限公司“4·15”一般窒息事故是一起因作業(yè)人員未與取料設(shè)備保持安全距離,且同班作業(yè)人員違反操作規(guī)程打開10#下料口,造成一名作業(yè)人員被熟料壓埋窒息死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因:某租賃站員工俞某某違反某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》,在取料作業(yè)過程中未與取料設(shè)備保持安全距離,被熟料壓埋窒息死亡,且某租賃站員工張某某3違反某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》,未確保堆棚內(nèi)人員安全,直接打開10#下料口,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

報告全文如下:

2025年4月15日2時20分許,吉木薩爾縣某制造有限公司廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起一般窒息事故,事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失143萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)規(guī)定及縣委、縣人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)的批示要求,2025年4月15日,我縣成立了由縣委常委、副縣長為組長,副縣長、縣應(yīng)急管理局黨委書記、局長為副組長,北庭工業(yè)園區(qū)管委會,縣公安局、應(yīng)急管理局、商工局、人社局、總工會有關(guān)人員組成的某制造有限公司“4·15”事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”),事故調(diào)查邀請縣紀委監(jiān)委、縣檢察院參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。

一、事故基本情況

(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位概況

1.某制造有限公司。統(tǒng)一社會信用代碼:9165************67,法定代表人:張某某1,登記狀態(tài):在營(開業(yè))企業(yè),成立日期:2009年02月12日,注冊資本:人民幣叁億伍仟萬元整,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司,營業(yè)期限:長期,住所:新疆昌吉州吉木薩爾縣某園區(qū)6號,經(jīng)營范圍:水泥的生產(chǎn)和銷售:銷售:礦粉、水泥熟料;提供勞動服務(wù)。2022年5月17日,某制造有限公司任命張某某1為公司主要負責(zé)人。

2.某租賃站。統(tǒng)一社會信用代碼:9165************9u,組織形式:個人經(jīng)營,類型:個體工商戶,注冊日期:2015年6月26日,經(jīng)營者:張某某2,經(jīng)營場所:新疆昌吉州吉木薩爾縣某物流園,經(jīng)營范圍:許可項目:道路貨物運輸(不含危險貨物)。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動,具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準)。一般項目:機械設(shè)備租賃:勞務(wù)服務(wù)(不含勞務(wù)派遣);五金產(chǎn)品批發(fā);勞動保護用品銷售;運輸設(shè)備租賃服務(wù);土石方工程施工;非金屬礦及制品銷售;水泥制品銷售;非金屬廢料和碎屑加工處理;固體廢物治理。(除依法須經(jīng)批準的項目外,憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動)

(二)合同簽訂情況

某制造有限公司(甲方)與某租賃站(乙方)于2025年3月15日簽訂《勞務(wù)外包合同》,合同約定的勞務(wù)工作內(nèi)容是提供石灰石、原煤、石膏破碎及輸送輔助,于2025年3月25日簽訂《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

(一)事故現(xiàn)場基本情況

事故發(fā)生地點位于某制造有限公司西南角熟料堆棚10#下料口,下料口上寬下窄呈漏斗型,嵌入在熟料堆棚地下,料斗上口高于地面0.5米,長4米,寬3.6米,下口長2米,寬0.6米,料斗深2米,在下料口上方處設(shè)有一防止大件物料落下的鋼筋柵欄,輸送機皮帶設(shè)置在地下廊道內(nèi),處在料斗下方,距地面約0.95米,廊道向東延伸,10#下料口棒調(diào)閥打開后,熟料經(jīng)下料口落到輸送機皮帶運至熟料8#庫。事發(fā)前,10#下料口上方有熟料,堆高約6米。

圖1事故現(xiàn)場示意圖

圖2事故現(xiàn)場圖片

(二)事故發(fā)生經(jīng)過

4月14日20時55分許,張某某3、馬某(某租賃站員工)在破碎站值班室進行交接班,交接班時7#下料口處于堵塞狀態(tài)。接班后,張某某3到熟料廊道口7#下料口疏料未果。

21時5分許,張某某3關(guān)閉7#下料口,打開8#下料口,此時見到俞某某(某租賃站員工)在8#下料口處查看下料狀態(tài),由于俞某某未戴口罩,張某某3讓其到廊道門口處。

21時40分許,張某某3在熟料大棚門口處遇到俞某某,兩人一同進入熟料堆棚內(nèi),移走10#下料口處的一根鋼絲繩,隨后,張某某3前往熟料廊道檢查下料情況,俞某某站在熟料大棚門口。

21時50分許,張某某3到達熟料廊道,因8#下料口堵塞,便關(guān)閉8#下料口打開9#下料口;約十分鐘后,9#下料口堵塞,張某某3關(guān)閉9#下料口,打開10#下料口,觀察10分鐘左右,下料正常,隨即走出廊道口,前往電力室。

22時45分,張某某4(某租賃站員工)給俞某某打電話未接通,22時50分張某某4給張某某3打電話,詢問俞某某去向,張某某3回復(fù),21時40分許與俞某某在熟料大棚門口分開后再未見到。隨即張某某2、張某某4開始在熟料堆棚、廊道、石膏堆棚、石灰石堆棚、8#庫頂、彩板房對面河道尋找俞某某,并多次給俞某某打電話,均未接通,也未找到俞某某。

23時16分至4月15日1時34分,李某某(某制造有限公司生產(chǎn)運營部副部長)、王某某1(某制造有限公司運營管理部部長)、王某某2(某制造有限公司生產(chǎn)調(diào)度)、柴某(某制造有限公司安全部部長)、劉某(某制造有限公司生產(chǎn)運營管理部部長)陸續(xù)接到現(xiàn)場員工報告,承包單位人員俞某某失聯(lián),并開展尋找。

2時許,柴某、李某某、張某某3、張某某5再次進入熟料廊道尋找俞某某,2時20分許4人前后在10#下料口篦子處看到反光服,皮帶下方有血跡,隨后付某某(某制造有限公司安全部安全員)向縣應(yīng)急管理局電話匯報了俞某某失聯(lián)情況,柴某分別給110、120、119打電話報告,并開展救援工作。

(三)事故應(yīng)急處置及評估情況

1.事故信息接報及響應(yīng)情況

2時35分,劉某向張某某1進行匯報,張某某1安排盡快向相關(guān)部門報告。

2時44分,付某某向縣應(yīng)急管理局電話匯報了俞某某失聯(lián)情況。

3時05分、3時06分、3時15分柴某分別撥打110、120、119,同時組織現(xiàn)場救援。

2.事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

4月15日2時20分許,某制造有限公司立即組織兩臺裝載機進行清料,同時某租賃站聯(lián)系了1輛平板車和1臺挖掘機趕往事故現(xiàn)場。

3時30分許,110、120、119接到報警陸續(xù)抵達事故現(xiàn)場,迅速展開救援行動。隨后,縣應(yīng)急管理局、北庭工業(yè)園區(qū)管委會及商工局等相關(guān)單位也趕至現(xiàn)場。副縣長,副縣長、縣公安局局長到達現(xiàn)場開展救援指揮工作,并有序部署各項救援任務(wù)?,F(xiàn)場指揮人員根據(jù)救援作業(yè)面需求安排挖掘機、鏟車開展救援。同時組織企業(yè)職工設(shè)置警戒線、裝填沙袋、搭建支模和腳手架,防范次生事故的發(fā)生。

3.醫(yī)療救治和善后情況

19時30分許,救援人員在10#下料口篦子處發(fā)現(xiàn)俞某某,隨后消防救援人員將俞某某抬出后,經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員現(xiàn)場檢查,已無生命體征,隨即將俞某某尸體送往吉木薩爾縣殯儀館。

4月16日,某租賃站與死者(俞某某)家屬雙方簽署賠償協(xié)議書,經(jīng)過雙方協(xié)商,確定對死者家屬的賠付款總額為140萬元,并依照相關(guān)法律法規(guī)及程序,將賠償款項支付給死者家屬。死者已于4月17日妥善安葬。

4.事故應(yīng)急處置評估

經(jīng)事故調(diào)查組評估,承包單位人員發(fā)現(xiàn)俞某某失聯(lián)后馬上報告某制造有限公司組織人員開展尋找,2時20分許在10#下料口篦子處看到反光服后迅速開展現(xiàn)場救援,某制造有限公司及時報縣應(yīng)急管理局、110、120、119進行應(yīng)急救援。事故發(fā)生后,縣委縣人民政府高度重視,相關(guān)職能部門救援響應(yīng)迅速、及時、有效,現(xiàn)場處置得當(dāng),救援過程無次生衍生事故發(fā)生。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

俞某某,男,漢族,35歲,身份證號:6523**********2039,戶籍地:新疆奇臺縣,所屬單位:某租賃站,事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(gb6721-1986)規(guī)定,核定事故直接經(jīng)濟損失143萬元。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

某租賃站員工俞某某違反某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》,在取料作業(yè)過程中未與取料設(shè)備保持安全距離,被熟料壓埋窒息死亡,且某租賃站員工張某某3違反某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》,未確保堆棚內(nèi)人員安全,直接打開10#下料口,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1.某租賃站未嚴格履行主體責(zé)任,未制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度;未制定全員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制;未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn);未嚴格執(zhí)行某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》。

2.某制造有限公司對承包單位管理不嚴格,未落實《承包方來公司管理程序》,未將某租賃站納入公司統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,未及時檢查發(fā)現(xiàn)某租賃站未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度;對某租賃站從業(yè)人員培訓(xùn)不到位;未及時檢查發(fā)現(xiàn)某租賃站執(zhí)行《堆棚安全操作規(guī)程》不到位;風(fēng)險辨識不到位,未對熟料堆棚進行風(fēng)險辨識;未設(shè)置熟料堆棚安全警示標識。

(三)其他可能因素排查

吉木薩爾縣公安部門通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查詢問、尸體檢驗等工作,排除人為故意刑事嫌疑。

(四)事故性質(zhì)認定

經(jīng)調(diào)查認定,吉木薩爾縣某制造有限公司“4·15”一般窒息事故是一起因作業(yè)人員未與取料設(shè)備保持安全距離,且同班作業(yè)人員違反操作規(guī)程打開10#下料口,造成一名作業(yè)人員被熟料壓埋窒息死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、有關(guān)部門主要問題

(一)縣應(yīng)急管理局作為行業(yè)監(jiān)督部門,對某制造有限公司負有監(jiān)督管理職責(zé),2025年對某制造有限公司開展檢查3次,發(fā)現(xiàn)隱患4條、提出建議2條,均已復(fù)查且企業(yè)已完成整改,對企業(yè)開展了主要負責(zé)人、安全管理人員法治大培訓(xùn)和工貿(mào)行業(yè)特殊作業(yè)監(jiān)護人培訓(xùn),但在安全生產(chǎn)監(jiān)管中存在不細、不全問題,未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)未將承包單位納入統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理問題。

(二)北庭工業(yè)園區(qū)管委會作為屬地管理單位,對某制造有限公司負有屬地管理職責(zé),開展安全生產(chǎn)日常管理不到位,且2025年對某制造有限公司安全生產(chǎn)檢查中,均未反饋檢查記錄相關(guān)情況。

(三)縣商務(wù)和工業(yè)信息化局作為行業(yè)管理部門,對某制造有限公司負有安全生產(chǎn)管理責(zé)任,要將安全生產(chǎn)作為行業(yè)管理的重要內(nèi)容,但2025年對某制造有限公司僅開展現(xiàn)場座談1次,指導(dǎo)督促某制造有限公司加強安全管理不足。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

(一)因在事故中死亡免予或不予追究責(zé)任人員(共1人)

俞某某,男,群眾,某租賃站員工,安全意識淡薄,違反某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》,在取料作業(yè)過程中未與取料設(shè)備保持安全距離,被熟料壓埋窒息死亡。對事故負有直接責(zé)任,鑒于其在本次事故中死亡,建議免予追究其責(zé)任。

(二)建議移送司法機關(guān)處理的人員(共1人)

張某某3,男,群眾,某租賃站員工,安全意識淡薄,違規(guī)作業(yè),未落實某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》,未在啟動下料口皮帶前確認設(shè)備周圍無人員和障礙物,直接打開10#下料口,導(dǎo)致事故發(fā)生。對本次事故負有直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

(三)對事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議(共3人)

1.張某某1,男,中共黨員,某制造有限公司黨支部書記、董事長、經(jīng)理,對公司安全生產(chǎn)工作全面負責(zé),疏于安全管理,未將某租賃站納入公司統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理;未嚴格落實《承包方來公司管理程序》;未及時檢查發(fā)現(xiàn)承包單位未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;未落實督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時檢查發(fā)現(xiàn)某租賃站違反操作規(guī)程問題;風(fēng)險辨識不到位,未對熟料堆棚進行風(fēng)險辨識,并未采取相應(yīng)措施設(shè)置熟料堆棚安全警示標識等。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項、第五項之規(guī)定,建議吉木薩爾縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定給予行政處罰。

2.王某某1,男,中共黨員,某制造有限公司運營管理部部長,某制造有限公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員,履行崗位安全職責(zé)不到位,對承包單位安全生產(chǎn)資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件審核把關(guān)不嚴,未督促承包單位建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未督促某租賃站從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn);未落實檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時制止和糾正某租賃站作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項、第六項之規(guī)定,對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議吉木薩爾縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定給予行政處罰。

3.柴某,男,中共黨員,某制造有限公司安全生產(chǎn)監(jiān)?